人身损害赔偿纠纷中,医保报销部分,侵权人是否仍应当支付?

人身损害赔偿,是指民事主体的生命权、健康权、身体权受到不法侵害,造成伤、残、死亡及其他损害,要求侵权人以财产赔偿等方法进行救济和保护的侵权法律制度。 人身受到损害通常有交通事故人身损害、侵权人身损害、医疗导致人身损害、建筑施工人身损害等等。

 

在生活中,常见的是人身损害事件发生后,受害人在医院接受治疗期间,侵权人垫付部分医疗费,侵权人未垫付或垫付不足部分,需要受害人自己通过医保卡进行支付,那对于医保卡支付优惠后,受害人免付部分的医药费,侵权人是否应当向受害人赔偿呢?

 

如果不赔偿,这就造成了侵权人在没有法定理由时减轻了责任;如果赔偿给受害人,那么受害人通过此次事件就获得了双重利益,也不符合民法公平公正的原则。究竟该如何赔偿呢,最高人民法院民一庭给出了指导意见。

   

先举出一个案例,我们来分析一下:

 

一、基本案情

   

2014年5月4日,香叶公司职员王某驾驶公司的汽车外出联系业务,行至一路口时,因刹车不及时将一名骑电动车的妇女李某撞翻在地。王某将李某送进市第一医院。经诊断:李某左胫腓骨远端开放性骨折、左小腿皮肤挫裂伤、头部左肘部挫伤。伤愈后,伤者被鉴定为十级伤残。

 

事后,交警部门认定王某承担事故的全部责任。李某伤愈后索赔未果,遂将王某、香叶公司以及为肇事车承保的保险公司一并诉上法庭,请求法院判决三被告承担医疗费8.4万元,以及营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、车损、误工费等损失5万元。

    

王某辩称,自己系香叶公司职工,在事故发生时,正从事职务行为,相关赔偿责任应由香叶公司承担。

 

香叶公司辩称,对发生交通的事实、后果及事故责任均无异议,但该公司的肇事车辆已在保险公司投保,而且车祸也发生在保险期内,应由保险公司与香叶公司一起承担赔偿责任。

 

保险公司辩称,李某出示的8.4万多元医疗费票据中,从其自己口袋中掏出的仅4千元,其余均是市基本医疗保险基金大病统筹支付的。李某向香叶公司、保险公司索赔医疗费时,应先将医保中支出的费用剔除,即只应索赔其自费的4千元,否则按8.4万多元索赔,李某反而会因受伤而盈利,这有悖保险法的损失“填平”原则。

   

二、法院裁判情况

   

一审法院认为,社会医疗保险是国家通过立法强制实施的,不以营利为目的,由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度,属于政策性保险。医保的费用按规定由用人单位和职工个人共同缴纳。受害人因侵权行为受伤住院治疗,由社会保险机构为其支付部分医疗费用,是其履行缴纳保险费义务后才享有的权利,属于受害人投保后带来的收益。

    

况且,医保提供的只是最基本的医疗保障,有一定的限额,该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时的自付部分的比例,因此,医保支付的医疗费属于受害人的实际损失,不应从其主张的医疗费中扣除。遂判决:医疗费8.4万元由保险公司和香叶公司按比例承担;同时,法院还就伤者的营养费、住院伙食补助、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等作出了赔偿判决。

 

香叶公司、保险公司提起上诉认为,伤者从医保中支出的医疗费,并不是自费产生的实际损失,不能向侵权人索赔,否则伤者获取双份医疗费便是不当得利,与保险法和侵权责任法的“填平原则”相悖。

 

二审法院认为,社会医疗保险事关公共利益,侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。社会保险法第三十条规定,“医疗费用依法应当由第三人负担.第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”依此规定,在第三人侵权的情形下,基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后,即取得了向侵权人的追偿权,但本案一审时医保中心未参加诉讼,可能有损公共利益。

 

因此,应将案件发回一审法院重审,通知社保中心可以参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费。故以“一审法院审理中基本医疗保险基金管理机构未参加本案诉讼,其判决结果有可能影响基本医疗保险基金的利益”为由,撤销一审判决,发回重审。一审法院重审后,向社保中心通知了本案的诉讼情况,社保中心以具有独立请求权第三人的身份主张香叶公司、保险公司向其支付8万元。

 

一审法院重审判决:医疗费8万元由保险公司和香叶公司向社保中心支付;香叶公司、保险公司向李某支付医疗费及营养费、住院伙食补助、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计5.4万元。该判决已经发生法律效力。

 

最后,我们来看一下最高人民法院民一庭关于此类案件的意见:

 

在人身损害赔偿纠纷案件中,社会保险制度不能减轻侵权人的责任而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼,人民法院应当向其通知本案的诉讼情况,支持其行使追偿权。

 

来源:谢冬梅法律助手

 

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